Фибромиалгия – симптоми, диагностика и съвременно лечение на хроничната болка

Фибромиалгията е хронично състояние, характеризиращо се с широко разпространена болка, повишена чувствителност към болкови стимули, умора, нарушения на съня и когнитивни затруднения. При част от пациентите се наблюдават също главоболие, тревожност, нарушения на настроението, стомашно-чревни оплаквания и други симптоми.

При фибромиалгията проблемът не се свежда само до мускулите или ставите. Съществена роля има промяната в начина, по който централната нервна система обработва и регулира сигналите за болка. Това може да доведе до усилено възприемане на стимули, които при друг човек биха причинили значително по-малка болка или изобщо не биха били болезнени.

Фибромиалгията може да се контролира, но лечението обикновено изисква индивидуален и мултидисциплинарен подход. При някои пациенти освен генерализираната болка съществува и отделен източник на локална, ставна, гръбначна или невропатична болка. Тогава към общото лечение могат да бъдат добавени и специализирани интервенционални процедури.

Какво представлява фибромиалгията?

Фибромиалгията се разглежда като форма на хронична широко разпространена болка, при която е нарушена обработката на болковите сигнали.

Това явление често се свързва с т.нар. централна сенсибилизация – състояние, при което нервната система става по-чувствителна и реагира прекомерно на определени стимули.

Затова човек може да изпитва значителна болка, дори когато образните изследвания не показват увреждане, което напълно да обяснява силата на симптомите.

Това не означава, че болката е „въображаема“. Тя е реално преживяване, свързано с промени в начина, по който нервната система възприема и модулира сигналите.

Фибромиалгията може да съществува самостоятелно, но може и да се появи едновременно с други заболявания и болкови състояния.

Колко често се среща фибромиалгията?

Фибромиалгията засяга значителна част от възрастното население, като различните проучвания установяват различна честота в зависимост от използваните диагностични критерии.

Съвременните популационни проучвания обикновено поставят разпространението около няколко процента от населението.

Заболяването може да засегне както жени, така и мъже. По-старите диагностични критерии са идентифицирали значително повече жени, докато при използването на по-новите критерии разликата между половете е по-малка.

Какви са причините за фибромиалгия?

Не съществува една единствена причина за появата на фибромиалгия.

Смята се, че развитието ѝ е резултат от взаимодействието между генетична предразположеност, промени в нервната система, нарушения на съня, продължителен стрес и различни биологични и средови фактори.

При част от пациентите симптомите започват или се влошават след:

• физическа травма;
• хирургична операция;
• инфекция;
• раждане;
• продължителен физически или психоемоционален стрес;
• период на значително нарушение на съня;
• тежко заболяване;
• продължителна хронична болка от друг произход.

При други пациенти фибромиалгията се развива постепенно и не може да бъде установено конкретно отключващо събитие.

Генетична предразположеност

Фибромиалгията се наблюдава по-често при членове на едно семейство, което предполага участие на генетични фактори.

Това обаче не означава, че заболяването се наследява директно. По-скоро определени генетични особености могат да увеличат предразположението към нарушения в обработката на болката.

Други заболявания

Фибромиалгия може да съществува едновременно със заболявания като:

• ревматоиден артрит;
• остеоартрит;
• системен лупус;
• други ревматологични заболявания;
• хронични заболявания на гръбначния стълб;
• различни невропатични болкови синдроми.

Наличието на друго заболяване не изключва диагнозата фибромиалгия.

Какви са симптомите на фибромиалгия?

Симптомите могат значително да варират между отделните пациенти и дори при един и същ човек в различни периоди.

1. Широко разпространена хронична болка

Най-характерният симптом е болка в множество области на тялото, която продължава поне три месеца.

Пациентите могат да я описват като:

• тъпа;
• пареща;
• пулсираща;
• пробождаща;
• мигрираща;
• дълбока мускулна болка;
• чувство за скованост или натиск.

Болката може да бъде постоянна или да се усилва периодично.

2. Повишена чувствителност към болка

При някои пациенти дори лек натиск, докосване или обичайно движение може да предизвика непропорционално силно болезнено усещане.

3. Умора

Характерна е продължителната физическа и психическа умора, която не винаги се подобрява след почивка.

Някои хора се събуждат уморени дори след достатъчен брой часове сън.

4. Нарушения на съня

Често се срещат:

• трудно заспиване;
• чести събуждания;
• непълноценен сън;
• синдром на неспокойните крака;
• сънна апнея.

Нарушеният сън може допълнително да увеличи чувствителността към болка.

5. „Fibro fog“ – когнитивни затруднения

Терминът „fibro fog“ описва проблеми като:

• затруднена концентрация;
• разсеяност;
• проблеми с краткосрочната памет;
• затруднено намиране на думи;
• усещане за забавено мислене.

6. Главоболие и мигрена

Главоболието и мигрената се срещат сравнително често при пациенти с фибромиалгия.

7. Скованост

При някои хора има изразена сутрешна скованост или усещане за стегнатост в мускулите.

8. Промени в настроението

Хроничната болка, нарушението на съня и ограничаването на ежедневните активности могат да бъдат свързани с тревожност или депресивни симптоми.

Те не означават, че фибромиалгията е психологическо заболяване, но могат да влияят върху интензивността на болката и качеството на живот.

Какви състояния могат да съпътстват фибромиалгията?

По-често могат да се наблюдават:

• мигрена и други видове главоболие;
• синдром на раздразненото черво;
• хронична умора;
• нарушения на темпоромандибуларната става;
• синдром на болезнения пикочен мехур;
• нарушения на съня;
• тревожност;
• депресивни състояния;
• синдром на постурална ортостатична тахикардия (POTS);
• други хронични болкови синдроми.

Важно е тези състояния да бъдат идентифицирани, защото част от тях изискват отделно лечение.

Как се диагностицира фибромиалгията?

Не съществува едно кръвно, образно или друго лабораторно изследване, което само по себе си да потвърди или отхвърли фибромиалгия.

Диагнозата се поставя въз основа на:

• характера и разпределението на болката;
• продължителността на симптомите;
• умората;
• нарушенията на съня;
• когнитивните симптоми;
• медицинската история;
• физикалния преглед;
• преценка за други заболявания, които могат да обяснят част от оплакванията.

При съвременните диагностични критерии се използват Widespread Pain Index (WPI) и Symptom Severity Scale (SSS).

Обикновено се оценява наличие на генерализирана болка в поне 4 от 5 основни телесни области, като симптомите трябва да са налице в сходна степен поне три месеца.

Диагнозата фибромиалгия може да бъде поставена и когато пациентът има друго заболяване. Например човек може едновременно да има фибромиалгия и остеоартрит, дискова патология или периферна невропатия.

Това разграничение е изключително важно за избора на лечение.

Какви изследвания се правят при съмнение за фибромиалгия?

Изследванията не доказват самата фибромиалгия. Те могат да бъдат използвани според конкретния случай за откриване или изключване на други причини за симптомите.

Лекарят може да прецени необходимостта от изследвания като:

• пълна кръвна картина;
• маркери за възпаление;
• изследване на функцията на щитовидната жлеза;
• показатели за дефицитни състояния;
• витамин D при клинични показания;
• други имунологични, биохимични или хормонални изследвания;
• образна диагностика при локализирани симптоми.

Не всеки пациент се нуждае от всички тези изследвания.

При симптоми, насочващи към сънна апнея или друго нарушение на съня, може да бъде препоръчано и специализирано изследване на съня.

Как се лекува фибромиалгията?

Не съществува едно лечение, което да е ефективно при всички пациенти.

Най-добрият подход обикновено комбинира няколко метода с цели като:

• намаляване на болката;
• подобряване на съня;
• увеличаване на физическата активност;
• намаляване на умората;
• подобряване на ежедневното функциониране;
• лечение на конкретни съпътстващи заболявания и локални източници на болка.

Физическа активност и упражнения

Редовната адаптирана физическа активност е един от най-добре проучените подходи при фибромиалгия.

Подходящи могат да бъдат:

• ходене;
• упражнения във вода;
• плуване;
• леки аеробни упражнения;
• постепенно силово натоварване;
• упражнения за мобилност;
• йога;
• тай чи.

Ключово е натоварването да бъде постепенно увеличавано.

Твърде интензивното начало може временно да засили симптомите и да доведе до отказ от движение.

Физиотерапия и рехабилитация

Индивидуалната рехабилитационна програма може да подпомогне:

• възстановяването на физическата активност;
• поддържането на мускулната сила;
• подобряването на стойката и подвижността;
• постепенното увеличаване на толерантността към натоварване.

Подобряване на съня

Сънят е важна част от лечението.

Подходът може да включва:

• постоянен режим за лягане и ставане;
• намаляване на кофеина в по-късните часове;
• ограничаване на екраните непосредствено преди сън;
• диагностика и лечение на сънна апнея или други нарушения на съня.

Психологични методи за управление на хроничната болка

Когнитивно-поведенческата терапия (CBT), терапията на приемане и ангажираност (ACT), техники за управление на стреса и други психологични подходи могат да помогнат за по-доброто управление на хроничната болка и нейното отражение върху ежедневието.

Те не се използват, защото болката е „психологическа“, а защото мозъкът, нервната система, сънят, стресът и поведението взаимно влияят върху преживяването на хроничната болка.

Медикаментозно лечение

Медикаментозният подход трябва да бъде индивидуален и да се назначава от лекар след оценка на симптомите, придружаващите заболявания и останалите лекарства на пациента.

При определени пациенти могат да бъдат обсъждани лекарства, които повлияват едновременно болката, съня или други симптоми.

Сред използваните групи са някои:

• антидепресанти, включително лекарства с влияние върху серотонина и норадреналина;
• трициклични антидепресанти в ниски дози;
• определени медикаменти, използвани и при невропатична болка.

Изборът не означава непременно, че пациентът има депресия или епилепсия. Част от тези лекарства променят обработката на болковите сигнали в нервната система.

Обикновените аналгетици и противовъзпалителни лекарства често имат ограничен ефект върху основната генерализирана болка при фибромиалгия, тъй като тя не е класическо възпалително заболяване. Те могат да имат друга роля, ако съществува паралелно заболяване, което ги налага.

Продължителната употреба на силни опиоидни аналгетици по принцип не е предпочитан подход при хронична първична болка и изисква внимателна индивидуална лекарска преценка.

Интервенционално лечение на болката при пациент с фибромиалгия

Тук е важно да се направи ясно разграничение.

Интервенционалните процедури не лекуват самия централен механизъм на фибромиалгията.

При пациент с фибромиалгия обаче може едновременно да съществува втори, конкретен източник на болка, например:

• периферна невралгия;
• притиснат или увреден нерв;
• болка от фасетни стави;
• радикуларна болка;
• болка в сакроилиачната област;
• остеоартрит на коляното или тазобедрената става;
• хронична постоперативна болка;
• неврома на Мортън;
• междуребрена невралгия;
• болка в опашната кост;
• локализирана мускулно-скелетна или ставна патология.

В тези случаи лечението на конкретния болков генератор може значително да намали част от общата болкова тежест.

Точното разграничаване между генерализираната болка от фибромиалгия и отделния периферен източник на болка е една от най-важните задачи на специалиста по лечение на болката.

Преглед и ехографска оценка

Първата стъпка е подробна консултация.

Оценяват се:

• характерът на болката;
• точната ѝ локализация;
• факторите, които я провокират;
• наличие на парене, изтръпване или електрически усещания;
• предходни заболявания и операции;
• направени образни изследвания;
• ефектът от предишни лечения.

При подходящи случаи може да се използва и ехография за оценка на периферни нерви и други структури и за прецизно насочване на интервенционалните процедури.

Диагностичен нервен блок

При съмнение, че определен периферен нерв или друга конкретна структура е източник на локализирана болка, може да бъде направен диагностичен блок.

Под ехографски контрол в близост до предполагаемия източник на болка се въвежда локален анестетик.

Временната промяна в болката след процедурата може да даде важна информация дали именно тази структура участва в болковия синдром.

При пациенти с фибромиалгия диагностичният блок може да бъде особено полезен за разграничаване на генерализираната централна болка от отделна периферна невропатична болка.

Терапевтичен блок

Когато има конкретна медицинска индикация, може да бъде приложен терапевтичен блок.

Целта е да се намали болковият сигнал или локалното възпаление в определена зона и да се подпомогне връщането към движение, рехабилитация и нормални ежедневни дейности.

Терапевтичните блокове не представляват общо лечение на фибромиалгията, а лечение на конкретен съпътстващ болков синдром.

Криоаблация / крионевролиза

Криоаблацията е минимално инвазивна процедура за повлияване на болката, при която чрез специална сонда се използва ниска температура за временно прекъсване на предаването на болкови сигнали по определен нерв.

Процедурата се извършва под образен контрол и може да бъде обсъдена при внимателно подбрани пациенти с установен периферен или друг подходящ нервен източник на хронична болка.

При пациент с фибромиалгия криоаблацията не се извършва с цел лечение на генерализираната фибромиалгична болка. Тя може да има място, когато е доказан отделен локализиран болков генератор, който отговаря на критериите за процедурата.

Радиофреквентна аблация

Радиофреквентната аблация е друга интервенционална техника, използвана при определени хронични болкови синдроми.

Чрез специална игла и радиофреквентна енергия се въздейства върху избрана нервна структура с цел намаляване на предаването на болкови сигнали.

Подходяща е само при конкретни показания и след внимателна диагностика.

Както при криоаблацията, тя не лекува фибромиалгията като системен болков синдром, но може да бъде използвана при отделен съпътстващ източник на хронична болка.

Епидурално приложение на обезболяващи медикаменти

При пациенти, при които освен фибромиалгия има конкретно заболяване на гръбначния стълб и подходящи показания, специалистът може да обсъди епидурално приложение на медикаменти.

Тази процедура е насочена към определен гръбначен или радикуларен болков синдром, а не към генерализираната фибромиалгична болка.

PRP терапия – плазма, богата на тромбоцити

PRP представлява регенеративна терапия, при която от собствената кръв на пациента се получава концентрат, богат на тромбоцити, който се прилага в определена зона.

PRP може да бъде използвана при някои мускулно-скелетни, сухожилни или ставни заболявания.

PRP не е стандартно лечение на самата фибромиалгия.

При човек с фибромиалгия обаче може да има и независимо ортопедично или дегенеративно заболяване. Ако именно то е значим източник на локална болка, регенеративната терапия може да бъде разгледана отделно след преглед.

PRF терапия – platelet-rich fibrin

PRF е автоложен продукт, получаван от собствената кръв на пациента и съдържащ тромбоцити и фибринова матрица.

Терапията се използва в регенеративната медицина при определени показания.

Както при PRP, нейното приложение при човек с фибромиалгия трябва да бъде насочено към конкретна съпътстваща локална патология, а не към фибромиалгията като цяло.

Защо при фибромиалгия е важно да се търсят и други източници на болка?

Една от грешките при хора с вече поставена диагноза фибромиалгия е всяка нова болка автоматично да бъде обяснявана с нея.

Фибромиалгията не предпазва пациента от развитие на:

• дискова патология;
• остеоартрит;
• притиснат нерв;
• периферна невропатия;
• тендинопатия;
• бурсит;
• мигрена;
• постоперативна невралгия;
• травматично увреждане;
• други заболявания.

Затова появата на нова, ясно локализирана или променена болка изисква оценка.

Кога локализираната болка заслужава допълнителна оценка?

Особено внимание заслужава болка, която:

• е концентрирана в конкретен нерв, става или област;
• е едностранна;
• има парещ или електрически характер;
• е свързана с изтръпване;
• се провокира от конкретна позиция или движение;
• е започнала след операция или травма;
• значително се различава от обичайната генерализирана болка;
• не се повлиява от досегашното лечение на фибромиалгията.

В тези случаи може да има допълнителен болков генератор, който подлежи на специфично лечение.

Може ли фибромиалгията да бъде излекувана?

Към момента няма еднократно лечение, което да премахва фибромиалгията при всички пациенти.

Това обаче не означава, че нищо не може да се направи.

При правилна комбинация от физическа активност, подобряване на съня, медикаментозно лечение при показания, психологични стратегии за хронична болка и лечение на отделните съпътстващи заболявания много пациенти могат да постигнат значимо намаляване на симптомите и подобряване на ежедневното функциониране.

Целта не е единствено намаляване на числото на болката от 0 до 10, а подобряване на:

• движението;
• съня;
• работоспособността;
• ежедневната активност;
• самостоятелността;
• общото качество на живот.

Кога да потърсите специалист по лечение на болката?

Консултация със специалист е подходяща, когато:

• болката продължава повече от три месеца;
• диагнозата остава неясна;
• досегашното лечение не осигурява достатъчен контрол;
• има съмнение за невропатична болка;
• определена област боли значително повече от останалите;
• има хронична болка след операция;
• медикаментите причиняват нежелани реакции;
• е необходимо да се установи дали съществува отделен болков генератор;
• трябва да бъде преценено дали пациентът е подходящ за диагностичен блок или друга интервенционална процедура.

Подходът на д-р Лилия Иванова при хронична болка и фибромиалгия

При пациенти с комплексна хронична болка първата задача е да бъде установено каква част от симптомите се дължи на генерализираната болкова чувствителност и има ли отделен локализиран източник, който може да бъде лекуван целево.

След преглед и оценка на медицинската документация може да бъде изготвен индивидуален план.

В зависимост от конкретната диагноза и показанията в практиката на д-р Лилия Иванова могат да бъдат обсъдени:

• медикаментозно лечение на остра и хронична болка;
• ехографска оценка;
• диагностични блокове;
• терапевтични блокове;
• криоаблация / крионевролиза;
• радиофреквентна аблация;
• епидурално приложение на обезболяващи медикаменти;
• PRP терапия;
• PRF терапия;
• насочване към допълващо лечение като физиотерапия, рехабилитация или друг специалист, когато това е необходимо.

Изборът на процедура се прави след индивидуална медицинска оценка. Не всяка терапия е подходяща за всеки пациент и наличието на фибромиалгия само по себе си не е индикация за интервенционална процедура.

Често задавани въпроси за фибромиалгията

Какво е фибромиалгия?

Фибромиалгията е хроничен болков синдром, свързан с широко разпространена болка и повишена чувствителност на нервната система. Често се съпровожда от умора, нарушения на съня и проблеми с концентрацията.

Как се разбира дали човек има фибромиалгия?

Диагнозата се основава на симптомите, разпределението и продължителността на болката и оценка на симптоми като умора, непълноценен сън и когнитивни нарушения. Няма един специфичен кръвен тест или образно изследване за фибромиалгия.

Вижда ли се фибромиалгията на ЯМР?

Не. ЯМР не може директно да потвърди фибромиалгия. Образни изследвания могат да бъдат назначени, когато трябва да се търси друг източник на определена болка.

Фибромиалгията възпалително заболяване ли е?

Фибромиалгията не се разглежда като типично възпалително заболяване на мускулите или ставите. Затова стандартните противовъзпалителни лекарства невинаги повлияват основните симптоми.

Фибромиалгията автоимунно заболяване ли е?

Към момента фибромиалгията не се класифицира като класическо автоимунно заболяване. Тя обаче може да съществува едновременно с автоимунни заболявания като ревматоиден артрит или системен лупус.

Може ли стресът да причини фибромиалгия?

Продължителният стрес може да бъде един от факторите, свързани с появата или обострянето на симптомите, но фибромиалгията не се причинява единствено от стрес и не бива да бъде разглеждана като чисто психологическо заболяване.

Помага ли движението при фибромиалгия?

Да. Постепенно увеличаваната и съобразена с възможностите на пациента физическа активност е един от основните подходи за дългосрочно управление на фибромиалгията.

Лекуват ли нервните блокове фибромиалгията?

Нервните блокове не лекуват генерализираната фибромиалгия. Те могат да бъдат полезни при пациент с фибромиалгия, когато съществува отделна локализирана невропатична или друга болка и трябва да бъде установен или лекуван конкретният ѝ източник.

Може ли криоаблация да помогне при фибромиалгия?

Криоаблацията не е лечение на самата фибромиалгия. Тя може да бъде разглеждана при доказан конкретен периферен нервен източник на хронична болка, който съществува паралелно с фибромиалгията.

PRP и PRF лекуват ли фибромиалгия?

PRP и PRF не са стандартни лечения на генерализираната фибромиалгия. Те могат да имат приложение при определени отделни мускулно-скелетни или ставни заболявания, които са допълнителен източник на болка при пациента.

Кой лекар лекува фибромиалгия?

В зависимост от симптомите в лечението могат да участват общопрактикуващ лекар, ревматолог, невролог, специалист по лечение на болката, физиотерапевт, специалист по медицина на съня и психолог или психотерапевт с опит в хроничната болка.

Има ли смисъл от консултация със специалист по лечение на болката?

Да, особено когато болката е комплексна, не се повлиява достатъчно от досегашното лечение или има съмнение, че освен фибромиалгия съществува конкретен периферен, ставен, гръбначен или невропатичен източник на болка.

Важно: Информацията в тази статия има информативен характер и не замества медицински преглед, диагностика или индивидуално назначено лечение. При наличие на хронична или променяща се болка терапевтичният подход трябва да бъде определен след медицинска оценка.